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刘凤义 陈胜辉:从医药属性的政治经济学分析看医药关系为何要以民生为导向

作者:刘凤义 陈胜辉 发布时间:2019-06-18 09:19:53 来源:南开经济研究 字体:   |    |  

  医药属于人的生存和发展中的特殊必需品。我国医疗改革以来,理论界对医生劳动的特殊属性、药品作为商品的特殊属性以及医药之间的内在关系,在学理层面上尚未讨论清楚。本文运用马克思主义政治经济学的分析方法,结合医生劳动和药品在劳动力再生产中的特殊作用,对医生劳动的特殊性,药品生产、流通和消费的特殊性以及医药之间的内在关系,进行了深入探讨并提出了医药分离的学理依据。本文认为中国特色社会主义的医药关系要以民生为导向,不能走医院企业化、医生劳动资本化之路。  

刘凤义 陈胜辉:从医药属性的政治经济学分析看医药关系为何要以民生为导向

  一、引言

  习近平总书记在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上明确指出:

  【“健康是促进人的全面发展的必然要求,是经济社会发展的基础条件,也是广大人民群众的共同追求。没有全民健康,就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。”①】

  可见,全民健康是全面小康的应有之意。改革开放以来,我国医疗改革取得了一定进展,但同时也存在突出的问题,例如医院企业化经营比较明显、医疗服务资本化突出、药品价格偏高等。这些问题导致百姓在就医过程中出现了“看病难,看病贵”、“因病致贫,因病返贫”等社会问题。

  对此,我国理论界也进行了深入研究,这些研究包括改革开放以来我国医疗问题产生的原因以及解决我国医疗问题的方法和途径等。戴毅等(2008)认为,财政投入的决策机制障碍和公共产品边界模糊造成医疗卫生产品供给不足和结构失衡是我国医疗问题出现的主要原因。朱恒鹏(2007)则认为,政府管制措施不当导致进入壁垒高、价格机制扭曲以及供给不足和医疗资源配置扭曲,致使我国医疗问题出现。张录法和黄丞(2010)认为,信息不对称和患者对医疗服务需求不能由市场自由调节造成“看病难,看病贵”。封进和余央央(2008)把我国医疗问题出现的根源归结为医疗保障制度的缺失。梁中堂(2006)把造成我国当前医疗卫生领域许多问题的直接因素归结为医疗市场化改革中缺少整体改革方案和改革严重滞后。也有学者探索了解决我国医疗问题的方法和途径。封进和余央央(2008)认为,我国医疗改革的出路在于重建医疗机构的激励机制,政府在医疗改革中的角色应由参与供给转向重点参与融资。王昕、徐程等(2007)认为,解决看病贵的顽症,增设药事服务费这条途径不可取。依靠大幅度地提高医疗服务质量这条途径让民众接受部分技术劳务价格的调整是根本,医疗保障全面覆盖和保障水平大幅增加等加大政府投入是必然,更重要的是政府要加强监管。李玲(2009)指出,解决我国医疗问题必须让医疗回归公益本质,既要政府主导又要充分利用好市场机制。这些研究成果对认识和推进医疗改革有一定参考价值,但还没有深入到更深的学理层面探索医生服务劳动的本质属性、药品的特殊性、医药的内在关系和社会属性以及医疗问题的本质特征。

  本文拟从马克思主义政治经济学的基本原理和分析方法出发,以医生劳动特殊属性、药品作为商品的特殊属性,以医生劳动和药品的内在逻辑关系作为分析线索,构建一个马克思主义政治经济学关于医药问题的分析框架,以期为解决我国医疗问题提供学理依据。医疗问题涉及全社会成员,既包括现有劳动者的需要,也包括老弱病残人的需要。本文主要从劳动力再生产角度来研究医药问题,这是因为虽然各类患者都是医疗的需要者,但不同患者类型,在政治经济学研究中有不同理论意义。患者大体可以分为三种类型:第一类是具有劳动能力又提供劳动力的劳动者;第二类是具有劳动能力但不提供劳动力者(如资本所有者阶级);第三类是不具有劳动能力者。第二类如资本所有者阶级,其具有足够的购买力因而完全有能力解决对医疗的需要,第三类不具有劳动能力者对医疗的需要由社会或者政府承担,这两类在本文中暂时抽象掉。本文研究具有劳动能力又提供劳动力的患者在劳动力再生产中如何解决医疗问题,因此本文中“患者”都是在这个意义上使用的。

  二、医生劳动属性与劳动者的劳动力再生产

  社会经济活动以劳动者主体的存在为前提,也就是以再生产劳动力为前提。再生产劳动力需要消费一定数量的物质生活资料,即马克思(2004)所说的“必不可少的需要的范围”。很显然,医生作为劳动者提供的劳动要进行补偿,也必然包括在“必不可少的范围”之内。医生劳动既具有一般服务劳动的共同属性,同时又具有特殊性,这就决定了不能像管理一般服务劳动那样来管理医生劳动。

  (一)医生劳动与一般性服务劳动的共性特点

  医生劳动既然是服务劳动,就必然具有一般性服务劳动的性质。对于服务劳动的性质,马克思在《1861—1863年经济学手稿》中认为

  【“服务这个词,一般地说,不过是指这种劳动所提供的特殊使用价值,就像其他商品也提供自己的特殊使用价值一样;但是,这种劳动的特殊使用价值在这里取得了‘服务’这个特殊名称,是因为劳动不是作为物,而是作为活动提供服务的。”②】

  可见,服务劳动在本质上是一定经济关系中以活劳动的形式给生产、生活带来的实际的使用价值。在商品经济关系下,这种“活动”同一般物质产品相同,也以商品形式表现出来,这正如马克思指出的:

  【“工人可以购买……以服务形式提供的商品,他的工资花在这些服务上,同他的工资花在购买其他任何商品上,是没有什么不同的,……他可以购买医生的服务,也可以购买牧师的服务,就像他可以购买面包,也可以购买烧酒一样。”③】

  至于商业服务、金融服务等不在这里所说的经济关系范围之内。既然服务劳动和一般物质产品一样在商品经济条件下以商品的形式表现出来,服务劳动也必然具有价值和使用价值双重属性。使用价值是服务劳动能满足人们需要的某种属性。价值仍是劳动过程中耗费人的一般的体力和脑力的凝结,因此,要根据服务劳动过程中所耗费劳动量的多少进行价值补偿。

  根据服务劳动的结果是否能够形成物质产品,服务劳动可以分为两类:一类是劳动结果可以固定或物化在产品中的服务。这类劳动能够留下可以捉摸的、同提供这些服务的人能够分开的结果,也就是劳动的结果作为有形产品脱离生产者而存在,如理发师的劳动。生产和消费之间可以有一定的时间间隔,换而言之,对这类服务形成的使用价值的消费可以在生产过程结束之后的时间内进行,生产和消费并不具有内在同一性。另一类服务是劳动结果不固定也不物化在一个特定的对象中。这类服务劳动并不生产可以捉摸的、同提供活动的人相分离的独立的使用价值,服务的消费和生产过程是内在同一的,随着生产过程的结束,消费过程也相应结束,正如马克思所指出的:“这种产品不同于其他商品,在它仍然处在生产过程中的同时就被出售,而不是在它离开生产过程以后被出售”④,也就是说劳动者所创造的使用价值不能同生产过程相分离。例如“一个歌唱家为我提供的服务,满足了我的审美的需要;但是,我享受的,只是同歌唱家本身分不开的活动,他的劳动即歌唱一停止,我的享受也就结束;我享受的是活动本身,是它引起的我的听觉的反应”⑤,与此相类似,如演说家、教师、医生等提供的活劳动,随着劳动过程结束,消费过程也即刻停止,这类服务的生产和消费过程的内在同一性限制了劳动分工在这类劳动过程中进一步深化,或者说,限制了这类劳动技能专有性的下降。

  (二)医生劳动不同于一般性服务劳动的特殊属性

  医生劳动的特殊性在于其提供的使用价值上。医生劳动是以活劳动形式提供使用价值,这种使用价值就是能训练和保持患者的劳动能力,使劳动能力改变形态或者使劳动能力保持下去,以保证劳动者“能够在同样的精力和健康条件下重复同样的过程”⑥,从而能够创造更多的社会财富。医生劳动对象的特殊性决定了医生劳动的特殊属性,具体表现在医生劳动使用价值的特殊性、医生劳动技能的特殊性以及劳动者对医生劳动消费的特殊性三个方面。

  1.医生劳动直接影响患者(即劳动者)的劳动能力

  劳动者是物质生产活动中能动因素,在整个物质生产活动中占主体地位,可以说物质生产是在人的主观性和智慧性的作用下进行的,是体力和智力的耗费。体力和智力就是劳动者具有的劳动能力,正如马克思把劳动力或劳动能力“理解为人的身体即活的人体中存在的、每当人生产某种使用价值时就运用的体力和智力的总和。”⑦这里关于“劳动能力”的内涵有两层含义:一层含义为“labour power”或者“force of labour”,在这个意义上,劳动力提供的是“力量”、“能量”。另一层含义,就是指“capacity for labour”,即劳动者的能力、技能,近似于指“ability of labour”(刘凤义,2016)。任何劳动过程都是对体力和智力的耗费,劳动者必须拥有能够保证劳动过程进行所需要的最基本的“力量”或“能量”,否则,智力的应用和发挥就无从谈起,更不用说物质生产活动的进行,即“人本身是他自己的物质生产的基础,也是他进行的其他各种生产的基础”,因此,

  【“所有对人这个生产主体发生影响的情况,都会在或大或小的程度上改变人的各种职能和活动,从而也会改变人作为物质财富、商品的创造者所执行的各种职能和活动。”⑧】

  既然劳动力含有能量(power)和技能(capacity)两个层次,那么,劳动力再生产也包含能量(power)再生产和技能(capacity)再生产。技能(capacity)再生产主要是通过教育来获得。教育的功能是发展劳动者的技能,即“capacity for labour”。

  能量(power)再生产主要是通过劳动者生命有机体的生理作用来实现,这个过程当然离不开医生劳动。因此,与教育的使用价值不同,医生劳动的使用价值在于再生产“生产主体”的“力量”或“能量”(power),再生产劳动者的“肌肉、神经、骨骼、脑髓”,根本就在于“保护健康,保持一切价值的源泉即劳动能力本身”⑨,修复劳动力的使用价值,使得劳动者能够在正常的健康状态下重新投入到生产活动中。马克思在考察对劳动资料即机器、建筑物等等的修理活动时,曾把医生劳动类比为物质生产过程中对机器的维修活动,认为

  【“正在修理中的机器不是充当劳动资料,而是充当劳动材料。不是用它来劳动,而是对它本身进行加工,以便修复它的使用价值。为了我们的目的,我们可以设想,这种修理劳动总是包括在生产劳动资料所必要的劳动中。”⑩】

  由此可见,在医生劳动过程中,劳动者充当医生的“劳动材料”,这就从学理上揭示了医患关系。医生劳动过程就是医生对劳动者这一“劳动材料”进行“加工”的过程,其作用在于修复“劳动材料”的使用价值。医生劳动的耗费应当包括在劳动者劳动能力再生产必要的“生产费用”中。

  2.医生劳动的技能具有明显的专用性、经验性特点

  任何劳动过程都需要一定的技能和经验积累,而医生劳动具有生产和消费的同一性以及对人的生理机能修复的复杂性,这决定了医生劳动在技能和经验上具有更高的要求,对技能的专有性、经验性有更强的依赖性。

  (1)专有性。医生劳动具有生产与消费内在同一性,这种属性阻碍了劳动分工对医生劳动过程的“侵蚀”,延缓了医生劳动技能的“退化”,在一定程度上提高了医生劳动技能的专有性。人类劳动是以概念的事先存在为前提的,即“概念必须先于实行且支配实行”。但是“概念和实行的统一是可以分开的。……一个人想出的主意,可以由另一个人去实行。”⑪在物质产品生产过程中,随着劳动分工发展,劳动过程从以工人的经验技能为基础转变为以科学技术为基础,特别是以满足资本需要为目的的现代管理的出现,劳动过程被资本塑造为各个“局部操作”,并分配给不同的工人来完成,计划、设计、指挥等都被经理部门控制,使得“概念和执行”⑫相分离,工人不需要理解生产过程的技术原理,只需执行相应的操作,职业多样性被破坏,工人逐渐转化成为局部机器的没有“概念”的“附件”,被当作不同类型操作劳动都可以任由使用的“器官”,成为任意互换的“器件”。工人“从最年幼的时期起就被束缚在最简单的操作上”,丧失了通过经验积累转变为熟练工人的机会,并且这一过程会一直持续进行下去,不但体力劳动如此,脑力劳动也是如此。医生劳动则不同,劳动对象的特殊性使得医生“概念和执行”结合在一起的程度较高,需要用什么样的药品、采用什么样的治疗手段、需要做什么样的检查等等,完全依靠医生根据劳动者的身体状况做出判断。在医生劳动过程中,无论机器如何发达,“死”劳动控制活劳动的现象都不可能像一般物质生产过程中那样显著。机器是人体器官的延伸,随着新机器的出现,特别是信息技术的发展使得自动化、数字化同医疗机器结合,尤其是智能化同医疗机器结合,并在医生劳动过程中得到应用,这使得医生劳动也会出现“概念与执行”的分离,机器取代医生部分或全部劳动。一方面,和医生自身器官相比,人工智能机器可以收集到更多的信息,用于诊疗或治疗过程;另一方面,人工智能化可以深度分析和学习医生的诊断或治疗过程,在一定程度上取代医生的劳动。在这个意义上,医生技能存在退化的趋势,为打破医生技能的专有性提供了可能,增加患者就医的选择空间。但是,这一过程并不会呈现出线性下降的趋势,随着新机器出现,也要求医生有新的知识和技能与机器配合,医生学习成本提高,这在一定程度上又提高了医生劳动技能的专有性。诚然,随着医学科学技术的进步,医生劳动也会出现分解或细化,也会出现“局部医生”,但是人体自身的器官是一个相互联系的复杂有机体这一根本特征,将限制医生技能的过度“局部化”,现在出现提倡全科医生的趋势就是一个体现。总之,物质生产过程中的劳动分工对医生劳动的“侵蚀”也只能在有限程度上发生,并且只能按照医疗服务业本身的性质在某些部门内发生。当然这种说法并不否认医生内部技能存在等级化问题。所以,一方面医生技能的专有程度不同,在同一社会经济条件下,医生收入就会有所不同;另一方面单纯运用市场手段配置医生的劳动力资源必然会出现“市场失灵”,扭曲医生劳动的满足需要的本质属性。

  (2)对实践经验有较强的依赖性。经验本身既是一种专用性的体现,也能够提高技术的专有性。手工业和工场手工业生产往往是通过经验找到适合自己的技术,达到一定的完善程度就以生产工具的形式把它固定下来,并且往往世代相传达千年之久就证明了这一点。医学被称为经验性学科,医生劳动对实践经验的依赖使医生劳动技能产生了专有性。物质产品结构相对稳定,在物质产品生产过程中,技术和经验更易“复制”,并且新技术的发明一定程度上降低了生产过程对技术和经验的依赖性。由于人体本身的复杂性,一般情况下,成为一名高水平的医生要接受较长时间的教育培训和临床经验积累。经验越丰富,医生技能水平越高并且专用性就越强,换而言之,对这种技能很难进行简单快速的“复制”。这里的“复制”可以从两个方面来理解,一是对某种医疗技能进行学习,二是治疗方案不可能适用于同种病症的所有患者,这主要是由于患者的个体性差异很大。因此,医生劳动技能的再生产除了依靠教育培训外,只能依赖于经验积累。

  3.患者对医生劳动消费的特殊属性

  (1)“被迫需要”特点。患者对一般商品的消费具有主动选择的特点,消费决策掌握在劳动者手中。然而,他们对医疗的消费则是被动的、被迫的,甚至不以人的意志为转移。生病就要就医,对患者来说不是可有可无,而是别无选择。因此,患者对医疗的需要不仅是一种客观需要,还有“被迫需要”的特点。医生劳动是劳动者正常的劳动力再生产中出现不良状况时的修复过程。正如马克思所说“如果我身体健康,用不着医生,……,我就会像避开瘟疫一样,避免把货币花在医生……的服务上。”⑬医生劳动消费的被动性说明,一旦产生需要,劳动者没有选择消费或者不消费的自由,如何治疗最终还是由医生做出决定。医生劳动消费直接关系到劳动者的健康甚至生命,患者及其家属在遭受到健康和潜在生命威胁的时候处于被动地位,无论治疗方案的价格昂贵还是廉价,患者必须选择接受,至于是否有钱医治,则是另外层面的问题。这一特性决定了对医生劳动的消费不能市场化,否则就可能出现医生“敲竹杠”的问题。

  (2)连续性。医生劳动结果具有不确定性,因为治疗效果一方面取决于医生劳动能否对症治疗,另一方面取决于药品的使用价值、劳动者自身的生理机能以及劳动者所处的环境等多方面因素。这正如马克思在给恩格斯的信中提到“医疗上,……走海路会使我恢复健康,而我的风湿病前天才好。”⑭马克思给恩格斯另一封信中也强调了环境因素对于医生劳动结果的重要性,要求恩格斯“要借助海滨的空气和比较悠闲的生活来恢复自己的健康。”⑮治疗效果的不确定性客观要求对医生劳动消费要具有连续性。这种连续性并非时间上的不中断,而是指医生劳动的延续性。劳动力“机器故障”的恢复是劳动者生命体的自然生理过程,需要经过一段时间,并且恢复过程随着劳动者生命体的运转状况以及所处的环境而处在不断变化之中。劳动者由于专业知识的限制,无法判断“机器故障”恢复的情况如何,而医生具有专业知识优势,这决定了对医生劳动的消费是一个连续性过程,如马克思所说治疗一旦开始就“不能象换一件衬衣那样更换医生”⑯。同时,医生受专业知识的限制使得“这些先生们每人仅仅知道一部分;因此以一个检查另一个是很好的。”⑰此外,疾病在一定条件下可能复发,这也要求医生劳动消费是一个连续过程。因此,当恩格斯得知生病中的马克思找到了医术高明的医生时说:

  【“一个正在恢复健康的人有一个医生在身边,总要好些。”⑱】

  4.医生劳动力商品价值补偿的特殊性

  医生收入可以从劳动力商品价值和货币工资两个层面进行考察。货币工资是劳动力价值的转化形式,属于现象范畴,会受到经济的、非经济的等多种因素的影响。经济因素如通货膨胀率、医生劳动力的供求关系等;非经济因素如社会道德、历史因素等。劳动力商品价值是本质范畴,具有客观性。因此,我们主要从医生劳动力价值角度来考察医生收入的特殊性。医生劳动力商品价值补偿的特殊性主要表现在两个方面:一是补偿多少与治疗结果无关;二是补偿过程发生在医生劳动力商品消费之前。

  首先,医生劳动力价值补偿与治疗结果无关。医生劳动力商品价值是由医生本人劳动力再生产所需要的物质生活资料的价值、医生家属所需物质生活资料的费用以及教育培训费用三部分构成,同样受到历史和道德因素的影响。与一般劳动者相比,由于医生接受专门教育培训时间较长,参加工作后对知识更新要求更高,客观要求需要更多培训,因而医生劳动力再生产费用相对较高。医生劳动力价值补偿取决于医生劳动力商品再生产费用,而与医生劳动结果无关,也就是与治疗结果无关,这是因为治疗结果主要取决于劳动者的自身生理机能,充满了不确定性。马克思在批判资产阶级古典政治经济学家混淆了生产劳动和非生产劳动时指出:

  【“医生是否把我的病治好了,……,对于这种关系的经济性质来说,也完全是无关紧要的。……被支付报酬的是服务本身,而就服务的性质来说,其结果是不能由提供服务的人保证的。”⑲】

  医生劳动不直接创造价值,劳动力价值补偿是通过经济手段或非经济手段对社会上各种收入的再分配,对劳动者来说是劳动力价值工资和财产性收入的再分配,对于资本所有者来说则是社会剩余价值的再分配。医生劳动技能对实践经验较强的依赖性客观上使得医生劳动技能具有专有性,也就是具有一定程度的垄断性,如果从工资层面来看,医生获得的收入除了劳动力价值工资外还有一部分垄断性收入。医生收入的合理水平应相当于服务行业工资的平均水平。

  其次,医生劳动力价值补偿过程具有特殊性。医生劳动力价值的补偿过程与资本主义生产方式下雇佣工人劳动力价值的补偿过程是有区别的。资本主义生产方式下,雇佣工人劳动力价值的补偿是在契约规定的时间内劳动力使用价值发挥作用以后才执行的,正如马克思所说:

  【“在资本主义生产方式占统治地位的一切国家里,给劳动力支付报酬,是在它按购买契约所规定的时间发挥作用以后,例如在每周的周末。因此,到处都是工人把劳动力的使用价值预付给资本家;工人在得到买者支付他的劳动力价格以前,就让买者消费他的劳动力,因此,到处都是工人给资本家以信贷。……劳动力已经卖出,虽然报酬要在以后才得到。”⑳】

  并且劳动力商品价格的确定是彼此作为商品所有者在市场上相遇以平等、自由的方式签订契约来确定的。医生劳动力价值补偿是在医生劳动力商品使用价值发挥作用之前执行的,并且其劳动力商品价格并不是双方以平等、自由的方式签订契约来确定的,也就是说不是由市场来调节的,劳动者只有被动接受价格的“自由”,没有决定价格的自由。这是由于医生劳动过程中充满了各种不确定性,如消费者自身生理状况的不确定性、诊疗的不确定性、劳动预期结果取决于消费者的主观感受也具有不确定性等。因此,医生劳动力价值的补偿是在使用价值开始发挥作用之前进行的,否则,就有可能出现医生劳动力价值不能得到补偿的问题。对于其他服务劳动产品,也有在使用价值发挥之前付费的,如演唱会,但是消费者对这类服务使用价值的预期效用是相对确定的。

  三、药品属性与劳动者的劳动力再生产

  医生和药品天然具有一定联系,在明确了医生劳动的一般属性和特殊属性之后就要分析药品的一般性和特殊性。药品既然是商品就必然具有一般商品的两重属性,即价值和使用价值。药品的特殊性不在于其价值而在于其特殊的使用价值,其使用价值在于治病救人,事关劳动者生命和健康。

  (一)药品作为商品的一般属性

  药品既然是商品,就必然具有一切商品的共性。根据马克思的商品理论,任何商品是价值和使用价值的统一体,都具有价值和使用价值两重属性。一方面药品具有使用价值属性。商品体的有用性就是商品的使用价值,并且商品的使用价值只有在使用或消费中得到实现,也就是说只有在消费中才以自身固有的属性来满足人们的需要,商品才成为现实的商品,否则只能称为潜在意义上的商品。那么,这里需要的性质如何主要取决于人的客观需要,怎样满足需要则取决于商品是作为生活消费品还是作为生产资料。一般来说,不同商品的使用价值是有差异的,并且是不能相互替代的。但是,就人们物质生活的一定具体阶段和环境来说,不同的使用价值对于人们生活需要的重要性和紧迫性来说还是存在着不同的,这种差别使得各种劳动产品对于人们的需要来说构成一个因重要性和紧迫性不同的序列㉑。药品作为一种商品同样具有使用价值的属性,也要以自己固有属性来满足劳动者治疗或预防疾病的客观需要。药品是商品,是生产者为社会消费不是为自己消费而生产的。要实现药品的社会消费属性,可以通过市场交换,即运用市场机制使药品配置到把药品当作使用价值的劳动者手中。

  另一方面药品具有价值属性。任何商品都有实现自身价值的内在要求,为商品生产者带来物质利益。商品经济关系下,生产者的物质利益主要是通过市场交换的手段来实现的。药品作为商品,是药品生产者物质利益实现的手段,可以通过市场交换的手段来实现。与一般商品的价值相同,药品的价值构成也表示为“W=C+V+M”。药品生产者要实现再生产过程的持续进行,就要不断补偿生产过程中耗费的不变资本和可变资本。既然药品是商品,这种补偿就可以通过商品交换的手段来实现。换句话说,药品具有商品性的一面,这就决定了药品配置可以运用市场手段来实现。

  (二)药品不同于一般商品的特殊属性

  药品的特殊属性不在于其价值而在于其使用价值。药品又称“医药商品”,是用于预防、治疗、诊断人的疾病和有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质产品㉒。药品的特殊性在于其使用价值关乎劳动者的生命和健康,因此,在实现使用价值的过程中会表现出不同于一般商品的特殊性,这也决定了对医药生产和流通比一般商品生产和流通的管理更为严格。

  1.药品使用价值的两面性

  商品的使用价值来自商品体本身固有属性,某种商品能够满足劳动者的某种需要,而其他商品却不能满足劳动者的这种需要,也就是说某种商品的使用价值是其他商品所不具备的。药品的使用价值在于治病救人,关系到人的生命和健康安全,是其他商品的使用价值无法代替的。药品本身固有的自然属性客观上决定了药品的使用价值具有两面性,既可以用来治疗疾病,也可能成为“毒药”危害人体健康甚至生命。对于食品消费,人们既可以选择面包,也可以选择馒头,还可以选择饼干等等,其使用价值的可替代性较强,而药品使用价值可替代性很弱,什么病使用什么药品,必须对症下药。药品都具有不同程度的毒副作用,其使用价值的实现取决于使用时间、使用量和使用方法等多种因素,患者由于缺乏专业的医学和药学知识,很难正确认识药品的使用价值,因此药品消费的特殊性在于与医学紧密结合在一起,患者只有通过医生的诊断检查并且在医生的指导和建议下合理消费药品才能实现治疗疾病和保护健康的目的。要做到“对症下药”,患什么病就要用什么药,同类或者非同类药品之间不能随意替代,更不能滥用。否则,不合理的使用可能使药品成为毒药,危及健康甚至生命。

  药品使用价值的两面性客观上决定了对药品质量要求的严格性,一般商品可分为不同的等级,如一级、二级、三级或者是合格品、不合格品,不同等级的商品甚至不合格品都能进入流通过程。与一般商品不同,药品只有符合标准和不符合标准之分。药品的安全性、稳定性、有效性等必须符合国家规定的标准,只有符合国家标准的药品才能进入流通,才能保证治疗效果。

  2.药品消费的被动性

  与患者的被动需要相关,药品消费也是被动的,其被动性主要表现两个方面:一方面是药品是被动消费的,另一方面是消费过程中药品选择的被动性。与对医生劳动力商品的消费相同,对药品的消费也是一个被动过程,唯有当劳动力“机器”出现“故障”时,才会出现对药品的消费,正如马克思所说对药品的“需求不完全取决于生产当事人想如何花掉自己的工资或利润;相反,如果……成为必要,或自己使自己成为必要,部分地是因为存在肉体上的疾病。”㉓药品消费的被动性也说明了劳动者对药品的消费是刚性的,劳动者不会因为药价高而停止对药品的消费,也不会因为药价低而增加对药品的消费。与一般商品的消费选择不同,在药品的消费选择上,多数情况下患者对药品的使用价值不能充分了解,必须依赖于医生或者药剂师的指导,在医生或者药剂师的指导下才能对药品的使用价值有所了解。只有“对症下药”才能做到“药到病除”,在一定程度上降低了劳动者在药品消费选择上的自由程度。由于医生和药剂师属于有专门技能的人,这种指导作用为医生的逐利性提供了可能性。

  3.药品生产和流通过程的复杂性

  药品使用价值事关生命和健康的特殊属性决定了药品生产和流通的特殊性。一般来说,药品研发周期长,技术复杂程度高,生产时间较长,部分药品如生物药或中药由于自身性质要求,需要经过时间长短不同的自然作用,如物理的、化学的、生物的作用,这些因素都延长了药品的生产时间。这些制约因素成为进入这一生产领域的门槛,其他药品生产者无法进入这一领域。这种情况下,新药品的生产者在市场上就暂时处于一定的垄断地位,从而获得垄断利润。另外,部分药品研发需要数额较大的固定资本和可变资本投入,资本有机构成较高,致使这部分药品生产无资本“问津”。尤其是生产时间较长、生产剂量小、批次多、成本高、利润低的药品,如儿童药,很少有生产者愿意涉足。另一方面,药品流通具有特殊性,需要经过动物实验和临床试用才能投入流通过程,这是一般产品流通不具备的,部分药品在流通过程受到温度等条件的限制,具有很强的技术性和复杂性。药品生产流通过程的特殊性决定了药品资源配置不能完全依赖市场手段,需要国家或政府的干预。

  药品生产的特殊性,也决定了药品在进入医院时,必须与医生建立联系,医生要了解药品的性能,同时要愿意使用这种药品。一旦某种药品被医生使用,尤其是权威医院和医生的使用,无形之中就带有推广性质,一方面为药品打开了销路,另一方面也为医药之间的“合谋”提供了土壤。

  四、医生和药品关系的理论逻辑

  长期以来,传统理论和约定俗成的观念认为医生和药品具有天然的内在联系,具有不可分割性,也就是说具有内在统一性,这在事实上为医药不分提供了依据。那么,从学理上来看医药关系的实际情况又是如何呢?扭曲医药之间本质上的关系的结果如何?医生劳动和药品的社会属性又是什么?这些问题都需要用马克思主义政治经济学基本原理和分析方法进行回答。

  (一)医生劳动和药品不具有内在统一性

  从患者的角度来说,医生劳动和药品的使用价值具有相同属性,两者都是为再生产劳动力发挥作用。我们这里所说的医生劳动和药品不具有内在统一性是从价值补偿的角度来说的。依据医生劳动过程中药品是否是必要的(我们仅研究与药品有关的医生劳动,与药品无关的医生劳动显然是医药分开的),可将医生劳动分为两类,一种是在医生劳动过程中药品不必出现,如门诊医生的劳动等,另一种是医生劳动过程中药品是必须的,如注射科室医生的劳动。

  第一类,即不需要药品的医生劳动。以门诊医生为例,这类医生劳动就是根据劳动者身体状况做出判断,如需要什么药品、做什么检查、采取什么样的治疗等。仅就药品而言,这类医生劳动中并不需要药品参与其中,况且医生对患者身体诊断根本不需要药品,只需在了解基本药物知识以及对劳动者身体状况判断的基础上即可判断出需要采取何种药品进行治疗,即所谓的“对症下药”。与之相反,如果是医生在知道有什么药品的前提下再给患者进行诊疗,那么“对症下药”就异化为“对药下症”。这类医生的劳动就是开药方,马克思在批判西尼耳误解生产性劳动时指出:

  【“‘一个医生开药方把病孩治好’,……如果孩子的病没有治好,医生的服务还是要得到报酬的”。㉔】

  可见,马克思在这里仍然强调医生劳动在于开药方。因此,这类医生劳动根本不需要药品参与其中,也就是说这类医生劳动和药品并不具有内在统一性。其次,第二类医生劳动,如注射科室医生劳动。对于这类医生劳动,固然有药品参与医生劳动中,也就是某些药品的存在是医生能够进行劳动的前提,但药品是作为劳动资料参与医生劳动过程的。如果从价值补偿的角度来看,这类医生劳动力商品价值补偿只与医生耗费的劳动量相关,而与药品价值量的大小没有任何关系,这类劳动从价值角度看,医药之间没有必然联系。

  由此可见,无论医生劳动过程中是否有药品参与其中,医生劳动和药品都不具有内在统一性,也就是说两者具有可分性。医药之间非内在统一性在不同的社会形态下表现出了不同的形式。从最初形态来看,医生劳动和药品之间是紧密结合在一起的。在历史上,职业医生来源于采药或卖药者,他们中间的一部分人随着药品知识的积累转化为最初的职业医生,医药紧密结合在一起,一方面由于社会分工和商品经济不发达,药品生产被迫与医生劳动束缚在一起,使医药不可能分开,具有医药结合、工贸一体的显著特点;另一方面是由于医生对行医经验依赖而形成的技术专有性,像帷幕一样掩盖了药品生产过程。随着社会分工的发展,工业“撕碎了这层帷幕,……社会生产过程……已经固定化的形态,分解成为自然科学的自觉按计划的和为取得预期有用效果而系统分类的应用”㉕,使得医学科学和药学日益进步,并且它们之间的界限越来越明显,医药分开才成为可能。

  (二)医院企业化和医生劳动资本化带来的扭曲关系

  医药之间不具有内在统一性,可以分开并且能够分开,但这并不是说医药必须分开。在马克思看来,人的本质是一切社会生产关系的总和,人的劳动是推动人类社会进步的根本力量,因此劳动力再生产不但具有个人属性而且具有社会属性。医生劳动是劳动力再生产中所需“生存和发展资料”的必不可少的组成部分,客观上来说是满足社会存在和发展的共同基本需要,也就是满足劳动力再生产的需要,具有公共产品属性,在消费中表现出均等性和非排他性,也就是说对医生劳动消费是不分阶级和阶层的。但在市场经济条件下,医院企业化必然使医生劳动的公共产品属性“异化”为医院的“私人消费品”,成为医院获取最大利润的逐利工具,即医生劳动资本化,医院提供医生服务不再是为了满足劳动力再生产的客观需要。医院企业化和医生劳动资本化必然扭曲本该以民生为导向也就是以满足劳动力再生产客观需要的医药关系。

  所谓医院企业化就是市场经济条件下,医院的经营目标是为了追求最大利润,医院提供医疗服务进行的一系列活动或者过程都是围绕这一目标。医院的社会职能在于治病救人、维护健康。如果医院经营目的“异化”为追逐利润最大化,医院逐渐具有了企业的本质属性——追逐资本增殖,也就是说由治病救人和保护健康的医院“异化”为企业化的医院。在市场经济条件下,企业化的医院获取利润有两种方式:一种是通过经济手段即商品交换来实现,也就是劳动者劳动力价值工资和财产性收入的再分配;第二种是通过行政手段来实现,即社会剩余价值的再分配。如果仅从经济手段来看,医院理应通过提供的诊疗、化验、检查、住院、床位、治疗、理疗、手术、护理等服务获得合理收入,以补偿生产过程中耗费的医疗设备和医生劳动力再生产所需要的生活资料价值。但是,对于市场经济条件下的企业化的医院来说,这些方式仍然是医院获取收入的手段,在这些方式方法中,医生显然是枢纽,比如需要做什么检查、如何治疗、是否需要住院等等都与医生有着紧密联系。医院企业化致使重复检查、重复诊断、过度诊断、过度用药、滥用介入性治疗、诱导不必要的手术、扩大手术指征和范围等过度医疗问题出现。所谓过度医疗是指在医疗过程中提供的检查和服务并不是基于疾病治疗的客观需要,而是以满足医院获取利润的需求为原则。社会主义社会条件下,医药关系(包括医药合一和医药分离)是为了满足个人生存和发展的客观需要。在市场经济条件下,企业化的医院追逐最大收入的另一个手段就是销售更多的药品,医药关系属性“异化”为满足追求利润的需求。由于信息不对称和劳动者专业知识的限制,劳动者自身并不具备做出吃药、检查、住院等方面的判断,尤其是对于自身状况的判断远远不及医生,这就意味着医生明显具有信息优势。对患者来说,药品消费具有“客观需要”㉖属性,但对于企业化的医院来说,必然按照“医院需求”原则进行配置,进而依靠销售药品获取更多的收入。药品销售的多少取决于医院追求利润最大化的需求而不是劳动者的“客观需要”。医生为了“创收”必然“多开药,开贵药”。长期以来,我国医生劳动报酬普遍较低,不能正常反映医生技术劳务价值,内生出医生“多开药,开贵药”的动机。在医院发生企业和医生劳动发生资本化的情况下,合一的医药关系更容易带来较多的医疗问题,如“大处方”、“洋处方”等。因此,正如“房子是用来住的,不是用来炒的”,住房不应该资本化为投资品。医院是治病救人维护健康的,不应该企业化,医生劳动是满足个人生存和发展客观需要的,也不应该资本化。否则,就会带来严重的社会影响。

  (三)医生劳动和药品的社会属性

  从劳动力商品价值的角度看,医生劳动和药品是劳动力再生产所需“生存和发展资料”的重要组成部分,这就必然涉及两者的社会性质问题。医生劳动和药品既可以作为公共产品提供,也可以作为私人消费品或半公共产品提供,不同的社会性质就会对劳动力再生产产生不同的影响,西方主流经济学和马克思主义政治经济学对这个问题的认识表现出根本的不同。西方主流经济学采用个人主义的思想方法,视野范围内根本没有社会生产关系这一范畴,把劳动者理解为原子式的理性的个体,并总能按照成本-收益的原则最大化自身效用,再生产劳动力完全是劳动者个人的事情,劳动者对医生劳动和药品的消费是劳动者个人行为,医生劳动和药品只具有私人消费品的性质。西方主流经济学采用这种研究方法根本无法看到医生劳动和药品所体现的社会属性。

  马克思主义政治经济学坚持唯物史观和唯物辩证的分析方法,把社会生产关系作为研究的根本对象,把人作为社会生产关系的总和进行考察。任何社会的再生产既是物质资料的再生产,又是社会生产关系的再生产。劳动力再生产同样具有双重属性,既是劳动者自己的事情,又是社会的事情。一方面是再生产出劳动者自己的劳动力,另一方面是再生产出一定社会生产关系的必要条件(刘凤义,2016)。医生劳动和药品是一个社会再生产劳动力的物质条件。劳动力再生产的双重性,使得医生劳动和药品也具有双重属性。从劳动力再生产是劳动者自己的性质这一方面来看,医生劳动和药品是劳动者自己的事情,需要劳动者用劳动力商品价值工资在市场上购买获得。如果从劳动力再生产的社会属性来看,医生劳动和药品也具有社会属性,不只是劳动者自己的事情。劳动者获得何种社会形式的医生劳动和药品则取决于社会生产关系的性质,并由此形成不同医疗模式。

  在资本主义生产关系占统治地位的社会里,单个资本所有者往往“背叛”整个资本家阶级的利益,仅仅把劳动力再生产当作劳动者个人的事情,完全忽视劳动力再生产的社会属性。对最大剩余价值追逐的内在动机驱使资本家把医生劳动和药品作为私人消费品对待,根本不关心劳动者的健康和生命,劳动者的生命和健康反而成为资本增殖的机会,对劳动力价值的补偿不能满足劳动者对基本医疗服务的正常需要,这正如恩格斯在《英国工人阶级状况》中指出,当时英国工人阶级“生了病不可能有高明的医生来诊治。……英国医生索取的诊费很高,工人是出不起的。因此,他们只好根本不看病,或者求助于收费低廉的江湖医生和归根到底是害多利少的假药。”㉗但对于整个资本家阶级来说,就不能忽视劳动力再生产的社会属性。全社会劳动力的正常再生产是整个资本家阶级利益和统治地位得到保障的前提,这就不得不引起资本主义国家政府的干预。为了缓和劳资关系,使资本主义生产关系能够维持下去,确保整个资本家阶级的统治地位和利益,医疗保障制度作为资本的“拐杖或避难所”应运而生。只是因为社会的缺陷,医疗保障制度才成为有用的和必要的,它的存在“只能归因于社会的弊端”。尽管如此,在不考虑阶级属性的情况下,医疗保障制度仍具有一般性,可以为一切社会形态所共有。毕竟,任何形态的社会都会遇到天灾、疾病等各种风险。我国现阶段由于非社会主义因素的存在,收入分配仍然存在差距,医疗保障制度仍有存在的必要性,目的在于调节收入分配关系,保障全体社会成员尤其是低收入群体和弱势群体对基本的医生劳动和药品的“客观需要”,这也是社会主义共享发展本质属性的内在要求。

  五、结论

  对医药属性进行学理分析的最终目的在于服务我国的医疗改革,为医疗领域内的顶层制度设计提供学理依据。综合上述分析,医生劳动和药品是劳动者生存和发展中的特殊必需品。医生劳动消费过程具有刚性和连续性的特点,并且医生劳动技能又具有专有性,这就决定了医生劳动力资源不能根据“市场需求”原则任由市场机制自由配置,必须由政府进行引导和干预,依据“客观需要”原则实现合理配置,以满足劳动力再生产的“客观需要”。另一方面,药品消费过程中又具有一般商品不具有的特点,如消费需要的被动性和使用价值的两面性等,这就要求在市场配置药品资源的同时政府要加强安全监管。医生劳动和药品之间并不具有内在统一性,也就是说可以实现医药分离经营,但这并不是说一定要实行医药分开经营。现实中究竟要不要分开经营医生劳动和药品则要看医药分离和医药合一哪种形式更加有利于劳动力再生产的顺利进行。医院的企业化经营在扭曲医药之间本来具有的非内在统一性关系的同时,必然内生出医生劳动的资本化。因此,在我国医疗改革过程中,要以民生为导向,科学合理地处理好医药之间的关系,警惕医院企业化和医生劳动资本化,同时要充分发挥医疗保障制度的社会“稳定器”功能,调整收入分配关系,满足全体劳动者对医生劳动和药品的“客观需要”。

  注释:

  ①把人民健康放在优先发展战略地位 努力全方位全周期保障人民健康[N]. 人民日报,2016-08-21(001)。

  ②《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第409页。

  ③《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第409-410页。

  ④《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第570页。

  ⑤《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第410页。

  ⑥《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第194页。

  ⑦《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第190页。

  ⑧《马克思恩格斯全集》第26卷(上),1995年,第300页。

  ⑨《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年,第229页。

  ⑩《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第231页。

  ⑪布雷弗曼:《劳动与垄断资本》,1979年,第63页。

  ⑫“概念和执行”是美国经济学家布雷弗曼用马克思的分析方法在论述资本主义劳动过程时提出来的。他认为人类劳动与动物“劳动”截然不同。动物“劳动”是先天性的本能的活动,而人类劳动是在智力指导下进行的自觉的有目的的活动,事前已有概念,不像动物“劳动”那样受本能支配。因此,对人类来说“概念和实行的统一是可以分开的。概念必须先于实行且支配实行。但是一个人想出的主意,可以由另一个人去实行”(布雷弗曼,1979)。当前国内对这个概念的翻译不尽相同,有的翻译成“构想与执行”(游正林,2006),也有翻译为“设计与实施”(张平、郭冠清,2016)。

  ⑬《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年,第410页。

  ⑭《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第59页。

  ⑮《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第59页。

  ⑯《马克思恩格斯全集》第28卷,1995年,第371页。

  ⑰《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第146页。

  ⑱《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第103页。

  ⑲《马克思恩格斯全集》第26卷(上),1995年,第437页。

  ⑳《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第197-198页。

  ㉑张俊山:《政治经济学——当代视角》,2015年,第71页。

  ㉒参见《中华人民共和国药品管理法》,2015年版,第27页。

  ㉓《马克思恩格斯全集》第26卷(上),第168页。

  ㉔《马克思恩格斯全集》第26卷(上),第229页。

  ㉕《马克思恩格斯全集》第23卷,第533页。

  ㉖在马克思主义政治经济学的视阈内,“需要”和“需求”是有区别的。“需要”是指人们生产生活中的客观需求,在英文中相当于“Need”;而“需求”则是在市场交换行为中,有购买能力和购买欲望就能满足的需要,在英文中用“Demand”表示。为了便于区分,我们可以把这两个概念用“客观需要”和“市场需求”来区别(刘凤义、杨善奇,2017)。

  ㉗《马克思恩格斯全集》第2卷,1995年版,第388页。

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