张宏良：从弃善向恶的医疗改革看中国人权变化

——对《英格兰杂志评论中国60年医疗变化对带给世界的教训》的点评

2015-07-06

　　下面这篇介绍中国医疗改革的文章，是美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫•布鲁曼瑟尔(David Blumenthal)和美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦(William Hsiao)撰写的纯粹学术文章，虽然文章是纯粹谈论医疗体制变化问题，但是从中我们可以看出中国人权的变化。

　　文章把中国医疗改革划分为4个阶段，认为1949年到1982年的第一阶段，是全国人民享受医疗保障的阶段，并且在农村也建立了基本医疗保障制度。当时联合国卫生组织，都曾经把中国农村医疗卫生保障制度，作为样板向整个第三世界国家推广。由于医疗保障已经成为现代社会的基本人权，所以医疗制度的变化基本能够反映人权的变化。从这个角度来讲，毛泽东时代的医疗制度，是中国人权发展水平最高的时期，不仅在中国历史上纵向比是如此，在当时世界上横向比也是如此。

　　只是那时的人权，是全体中国人民的人权，包括每一个老百姓，而不像今天这样，人权仅仅体现在极少数富豪和官僚身上。当今中国能看得起病的，只有少数官僚和富豪。在这里我们要顺便纠正一下人权的概念，人权首先是生存权，所以大锅饭铁饭碗、免费医疗、福利住房等是最基本的人权，而免费教育等，则是较高一级的人权——发展权。中国知识精英最邪恶的地方，就是把人权完全解释成为极少数精英对绝大多数底层民众的侮辱权、支配权和践踏权，甚至连老百姓的信仰权都可以被强制剥夺。这就是典型的精英政治、精英民主、精英特权。而他们把这些成为人权，骗了中国老百姓30多年。

　　医疗问题自古以来就不是赚钱的产业，从古代郎中起就是“悬壶济世”的人道主义事业，只是从80年代以来，医疗在中国历史上才第一次成为赚钱的产业，这不能不说是严重的犯罪行为，这种针对全国人民的犯罪行为，从性质上来讲，并不亚于历史上的大屠杀。现在农村每年因看不起病而非正常死亡的老人，死亡数量绝不亚于任何一次大屠杀。这种罪恶的严重性在于，不是因为国家贫穷而放弃公费医疗，而恰恰是在经济高速增长的过程中，废除了全民公费医疗。

　　我们现在和毛泽东时代相比，全国财政收入增加了几百倍，社会总产值增加了几百倍，人口只增加了30%，从经济角度来讲，公费医疗应该比那时水平高出几百倍才对，可是我们却废除了公费医疗制度。而我们所废除的这个公费医疗，又恰恰是被称为“国民经济到了崩溃边缘”的那个时代创立的。如果说在“国民经济到了崩溃边缘”的时代，都能实行全民的公费医疗，那么在财政和GDP超过那个时代几百倍的情况下，反而废除公费医疗，无论从哪个角度来讲，都是严重的社会犯罪。

　　从中国医疗制度的变化这一个侧面也可以看出，为什么毛泽东时代中国是世界人权的捍卫者，是世界人权的旗帜，而现在却变成了世界人权的被告，变成了世界各国谴责的对象，甚至连印度和俄罗斯都对中国这方面说三道四。或许会有人说，人权问题是美国干涉别国的手段和阴谋，这话没错，但是，把美国推向世界人权教主地位的，却是中国改革。

　　没有中国废除免费医疗、免费教育和免费住房等基本人权的改革，美国在中国面前就抬不起头来，就无法在人权问题上对中国指手划脚，更不可能向中国输出“颜色革命”，而只能希望中国不要向美国“输出革命”，不要总是批评美国的人权。美国原国务卿基辛格就曾经谈到过这个问题，他说在人权问题上，毛泽东时代中国是攻势，美国是守势;而邓小平时代则彻底倒了过来，美国变成了攻势，中国变成了守势。为什么会发生这种颠倒?就是因为中国自己取消了免费医疗、免费教育和免费住房等老百姓的基本人权。

　　这篇文章最后提到了中国医疗改革目前已经迷途知返，准备向全民医疗保障的方向再次改革，历史转了一圈，又在回归原地。只是这个过程中，中国人民付出了巨大代价。

　　2015/7/6

　　张宏良微信文章，微信号zhanghongliang108

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　　关联阅读：

新英格兰杂志评说中国医疗60年带给世界的教训

来源：肿瘤资讯

作者：David Blumenthal，M.D.， M.P.P.， and William Hsiao， Ph.D.

　　对许多国家来说，中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所处的地缘政治背景太特殊了：超过13亿人口，幅员辽阔，地域差距大，处于权威政治体系治理下，这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

　　但是，上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来，中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验，这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是：它提醒我们“医学专业主义精神”(medical professionalism)有多么重要;在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

　　因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂，在这里简单回顾一下其历史是有必要的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949~1984，政府模仿其他共产主义国家(如苏联、东欧)建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就：“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务，(中国称之为“赤脚医生”制度)。1952~1982年，中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰，一些古老的传染病(如血吸虫病)被大规模消灭。

　　从1984年开始进入第二阶段，紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向，中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员(包括赤脚医生)丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。

　　当医疗行业内施行这种新经济规则时，医生该如何应对?中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。1949年以后，中国由一个儒家文化背景的乡土社会，变成一个共产主义价值观指导的社会，然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现;共产主义价值观则认为：医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉，忠诚于党是第一要务;而在“类市场化”的社会中，则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准，还是想组织独立的民间行业协会，这三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会，更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在，可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上，在汉语里，就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

　　在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在;致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国企员工)，9亿农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了：一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院，(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上，普遍流行的新经济规则和激励机制，强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

　　政府对医疗系统完全放开不插手了吗?不!它还牢牢控制着一个要素：定价权。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术(与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比，医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。

　　到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。

　　于是在2003年，第三个阶段开始了。政府采取的第一步措施是开展一项医疗医疗保险制度(译注：新农村合作医疗保险)略微补贴农村人口的住院医疗开支，以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销，这反映了当时住院费用昂贵，许多农村家庭因病致贫的现实。　　但是，这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性，他们并不理解：为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正重要的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意外。

　　中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年，政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统，其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。

　　2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层，“三级医院”(译注：一种中国医院特有的等级标志，代表较大的规模和较高的水准)是其中主要问题。第一，许多名义上公立(但实质上利润驱动的)三级医院成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实：医院在中国政治体系中的博弈能量不容小觑。其结果可能导致：受到挫折的领导层可能再次转而寻求市场的力量，用以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年，领导层宣布他们拟邀请私人投资者加大投入，到2015年拥有至多20%的中国医院资产份额，增速为过去的2倍。

　　第二，在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。

　　第三，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。

　　虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

　　第一，在低收入国家，(或者在高收入国家也一样)，像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。

　　第二，主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向，会制造整个医疗体系的危机，必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的扭曲，但这并不是中国医疗困局(医疗质量、看病难、看病贵等问题)的全部原因。经济学原理告诉我们：医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个完全自由的医疗市场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合理的选择，而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候，就会严重激化医患之间的矛盾——正如目前在中国发生的一样。

　　第三，医生的专业主义精神，作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石，没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育，专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施，仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说，在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中，想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难重重。

　　最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系，可能比改革医疗供应体系更容易;要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。

　　对中国医疗体系变革的历史回顾显示，其领导层曾犯下了一些错误，但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿，使它成为值得持续观察的好样本。

　　(华西张恒医生翻译，2015/4/6)

　　【作者简介】美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔(David Blumenthal);美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦(William Hsiao)